【별지 제12호 서식】

보호구역 위반행위 적발 보고서
① 일 시			② 장 소
③ 소 속 (주 소)				④연락처
⑤ 성 명		⑥생년월일		⑦직 책
⑧ 출 입 증 번 호
⑧ 위반사항 (요 약)
상기와 같이 보호구역내 준수사항을 위반하였음을 확인합니다.
위반자 : (서명날인)
상기와 같이 위반행위자를 적발하여 보고합니다.
보고자 소 속 : 직 급 : 성 명 : (서명날인)
※ 확인(담당 또는 감독자) 직급 : 성 명 : (서명날인)
포항지방해양수산청장 귀하