■ 사회복무요원 복무관리규정 [별지 제12호서식] <개정 '13.12.4, ‘13.12.19>
복무의무 위반 경위서
인적사항	소속		복무분야
	성명		생년월일
	주소
복무의무 위반 내역	일시
	사유 * 6하 원칙에 따라 구체적으로 작성하시기 바랍니다.
위 본인은 사회복무요원 복무 중 병역법 제33조제2항제1호부터 제5호까지의 복무의무를 위반하였기에 위와 같이 경위서를 제출합니다.
년 월 일장
		작성인			(서명 또는 인)
(의무자와의 관계 : )
조달청장 귀하
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]