별지 제12호 : 비인가의심 부품 신고서 <신설>

제정 : 2004. 4.14.                                                         Rev. : 2014.2.4

(앞면)

비인가의심 부품 신고서 (Suspected Unapproved Parts Notification)
① 부품 발견일자: (Date Part Was Discovered)				② 부품 명칭: (Part Name)
③ 부품 번호: (Part Number)				④ 제작 일련번호: (Part Serial Number)
⑤ 수량(Quantity):	⑥조립품 품명(Assembly Name): 조립품 번호(Assembly Number):			⑦항공기 제작사 및 모델(Aircraft Make & Model):
⑧ 최종적으로 부품을 공급 또는 수리한 회사 또는 사람의 이름, 주소 및 세부사항 (Name, Address, and Description of Company or Person(s) Who Supplied or Repaired the Part.)
- 이름(Name): - 주소(Address): - 국가명(Country): - 연락처(Phone/Fax Number, Email address, etc):
최종적으로 부품을 공급 또는 수리한 회사 또는 사람에 해당되는 부분에 체크하십시오. (Check One of the Following Applicable to the Person Who Supplied or Repaired the Part.)
□ 제작사(Manufacturer)		□ 공급자(Supplier)			□ 항공사(Air Carrier)
□ 인가된 정비조직 또는 수리공장 (AMO or Repair Station)		- KCASA AMO번호(Certificate Number): - FAA Repair Station의 경우 Air Agency Number: - 기타 외국민간항공당국 승인업체 인가번호:
□ 제작승인서보유자(Production Approval Holder)			□ 기타(other)
⑨ 신고 개요(Description of Event): 귀하께서 비인가품이라고 생각하는 사유를 기록합니다. (Include why you think the part(s) is not approved.)
⑩ 부품 발견자 또는 발견회사의 이름 및 주소(익명으로 할 수 있음) (Name and Location of Company or Person(s) Where the Part Was Discovered. Anonymous is allowable.)
- 이름(Name): - 주소(Address): - 연락처(Phone/Fax Number, Email address, etc):
부품 발견자 또는 발견회사에 해당되는 부분에 체크 하십시오 (Check One of the Following Applicable to the Person Who Discovered the Part:)
□ 항공사(Air Carrier)			□ 국토교통부/지방청 안전감독관(CASA ASI)
□ 정비사(Mechanic)			□ 자가용 조종사(Owner Operator)
□ 인가된 정비조직(AMO)/FAA 수리공장(Repair Station)			□ 국내 타 정부기관(Other Government Agency)
□ 공급자(Supplier)			□ 외국민간항공당국(Foreign Civil Aviation Authority)
□ 제작인가서 보유자(Production Approval Holder)			□ 기타(Other)
⑪ 신고일자(Date of This Report):
⑫ 신고자 성명 및 주소(Name and Address of Reporter):
⑬ □ 신고자의 신분노출을 원하지 않을 경우 체크하세요(Check here if you want your identity to be kept confident.)
⑭ □ 첨부된 추가정보가 있을 경우 체크하세요(Check here if you have attached additional information.)

(뒷면)

[기재요령]

1. 일반

- 한글과 영문 두 가지 문자로 작성 가능

- 첨부될 사진, 서류 복사물 등은 우편물, FAX로 송부 가능하며, 이메일을 통하여 텍스트 파일, 전자문서 파일(pdf, jpg, gif등)등의 형태로도 송부 가능

2. 작성지침

① 비인가의심부품을 발견한 일자를 기재한다.  YYYY-MM-DD

② 비인가의심부품의 구체적 명칭(즉 베어링, 블레이드, 볼트, 너트 등)- 영문표기 가능

③ 부품의 부품번호(p/n) 또는 부품 인식 번호를 기재한다.

④ 부품의 제작일련번호를 기재한다.

⑤ 부품의 수량을 기재한다.

⑥ 부품이 장착되었거나 장착될 수 있는 조립품명 및 조립품 번호를 기재한다.

⑦ 부품이 장착된(또는 장착 가능한) 항공기 제작사 및 모델을 기재한다.

⑧ 최종적으로 비인가의심부품을 공급 또는 수리한 회사 또는 사람의 정확한 이름, 주소 및 연락처를 기재한다. 하단의 □ 박스에는 해당되는 부분에 체크(√) 표시를 한다.

⑨ 비인가의심부품의 변색, 의심스러운 표기(marking), 상이한 자재 등에 대한 간략한 설명과 비인가 부품이라고 생각하는 사유에 대해 국토교통부의 직원이 부품의 상태에 대한 판단을 할 수 있도록 가능하면 자세하게 기술한다.

⑩ 비인가의심부품을 발견한 사람 또는 회사의 명칭과 주소, 연락처를 정확하게 기재한다.

하단의 □ 박스에는 해당되는 부분에 체크(√) 표시를 한다.

⑪ 이 서식을 작성하고 제출한 날자를 기재한다.

⑫ 비인가의심부품을 신고한 자의 성명, 주소 및 연락처를 기재한다. 이러한 정보들은 국토교통부에서 추가 정보 파악을 위해 신고자와의 연락에 사용된다.

⑬ 신고자의 신분 노출을 원하지 않을 경우 체크(√) 표시를 한다.

⑭ 추가정보, 사진, 복사물, 부품리스트 등의 추가적인 사항이 있을 경우 체크(√) 표시를 한다.

3. 신고서 접수처(Reception Office Information)

국토교통부 항공기술과,  주소: 세종특별자치시 도움6로 11 (우편번호 339-012)

[Airworthiness Division of Ministry of Land, Infrastructure and Transport

#11, Doum-ro 6, Sejong Special Self-governing city, Republic of Korea (Zip 339-012)]

전화(Tel): 044-201-4286, 팩스(Fax): 044-201-5630, 이메일(email): aw_division@korea.kr

주: 서울/부산지방항공청 접수시 국토교통부 항공기술과로 송부 요함.

(Note: When this Notification was received by Seoul/Busan Regional Aviation Administration, it should be forwarded to Headquarter of MOLIT)