[별지 제12호]

수료증재발급신청서
구 분				수 료 증 번 호
성 명 (한 자)				생년월일
주 소
영업장	상 호			직 책
	소 재 지
재발급 사유
20 . . . 신청자 : 서명또는날인 확인자(회사) : 서명또는날인 (사)한국수출입식물방제협회장 귀하 첨부 : 사진(2.5cm×3.0cm) 2매

210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))

“주” 1. 재발급 사유란은 상세하게 기재하여 주십시오