[별지 제12호서식]

장애인근로자 근로지원인서비스 위탁운영 신청서
신청인 (대표자)	①성 명		② 주민등록번호
	③주 소
기 관 개 요	④설립년월일		⑤종 사 자 수
	⑥주 소		⑦법인등록번호
			⑧사업자등록번호
	⑨가 입 보 험	□ 고용 □ 산재 □ 의료 □ 연금	⑩전 화 번 호
			⑪팩 스
	⑫담당자성명		⑬ E - Mail
			⑭ 휴 대 폰
	구 분	장애인복지관( ), 작업활동시설( ), 근로작업시설( ) 직업훈련시설( ), 보호작업시설( ), 장애인단체( ), 기타( )
	주된 사업내용
사 업 계 획	※ 사업계획서 별첨
「사업주 및 장애인 등에 대한 융자․지원규정」 제46조의 규정에 의하여 위와 같이 장애인근로자 근로지원인서비스 위탁운영을 신청합니다. 년 월 일 기관 대표 (직인) 한국장애인고용공단 ○ ○ 지사장 귀하
※ 제출서류 1. 사업계획서 1부 2. 법인등기부등본 1부(법인에 해당함) 3. 근로지원인 교육계획서 1부 4. 사업자등록증 사본 1부 5. 결산서 등 재정상태 확인 가능서류 1부					수수료
					없 음

210㎜×297㎜(일반용지 60ｇ/㎡(재활용품))