[별지 제12호 서식]                                                                            [자동차보험]

조제․제제약 목록표
의료기관	기 호								작성자		(인)
	명 칭
									확인자		(인)
	T E L
조 제 (제제) 약 품 명		사 용 약 품 내 용										용법용량
		코 드		약 품 명	규격 /단위	구입일자	단위당 가격	분 량		분량당 가격
규 격 / 단 위
조제 (제제) 약 품 코 드 (건강보험심사 평가원이 기재)
												효능․효과
청 구 가
가격적용일												비고
구 분
제제약( ) 조제약( )

주) 제제약 및 조제약 구분에는 해당란에 V로 표시

210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))