[별지 제12호서식]

서식번호					진료비 명세서 의과 입원 한의과용
사업구분		☐ 산재보험 요양급여비용 ☐ 후유증상관리비용
산재근로자 인적사항 등	성명		주민등록번호		소속사업장명
재해일자	년 월 일	진료기간	년 월 일 ~ 년 월 일 ( )일간	실진료일수	( )일
진료개시일	년 월 일	중환자실 입원	년 월 일 ~ 년 월 일 ( )일간	퇴원약투약일수	( )일
간병료청구	유 □ · 무 □	간병범위	( )호
진료구분	☐ 입원( ) ☐ 통원( ) ①일반 ②요양장기(정액) ③특별진찰 ④병행진료 ⑤신체감정 ⑥사용유보 ⑦ 사용유보
치료구분	( ) ① 치유 ② 사망 ③ 요양 중 사망 ④ 전원 ⑤ 계속
한방상병명	한방상병분류기호	양방상병명	양방상병분류기호	진료과목
내원일	1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
구 분	기본진료, 약제 (Ⅰ)	진료행위 (Ⅱ)	코드	코드명	진료기간	단가	수량	일수	금 액
1. 진찰료 (외래관리료 포함)	①초진 회	원	야간,공휴 회
②재진 회	원	야간,공휴 회
③기타	원
④가정간호기본방문료 회	원
2. 입원료	①일반 일	원
②내과,정신과 일	원
③중환자실 일	원
④상급병실 일	원
⑤기타 일	원
⑥기본식대	원
⑦가산식대	원
3. 투약료	①내복약 일분	원
②처방·조제·복약지도료 일분		원
4.시술 및 처치료	①침술 회		원
②구술 회		원
③부항술 회		원
④처치료 회		원
⑤기타 회		원
5. 검사료	①양도락검사 회		원
②맥전도검사 회		원
③경락기능검사 회		원
④기타 회		원
6. 한방물리요법	① 종	원	원
51.간병료	①간병료 일	원
52.선택진료	①선택진료 회	원
57.수수료	①발급·확인수수료 종	원
58.이송료	①이송료 회	원
60.한방 첩약 및 탕전료	①첩 약 첩	원
②탕전료 일	원
99.기타	①기타	원	원
00.	사용유보
00.	사용유보
00.	사용유보
00	사용유보
11. 소 계	원	원
12. 가 산 율		%	원
13. 청 구 액	원
	특정내역
※ 심사내역	항	목	조정금액	Ⅰ.Ⅱ	항	목	조정금액	Ⅰ.Ⅱ
일련번호		※전체조정 계

(210mm×297mm, 신문용지 54g/㎡)