[별지 제12호서식]

크  레  딧  내  역(    월)

발생년도:

일 자	제 공 내 역			상 환 내 역
	제공자성명	제공받는자성명 (주소또는 전화번호)	금 액	제공일자	상환일자	상환자성명	제공받은금액	상환금액