【별지 제12호 서식】

항 고 심 사 의 결 서

항 고 심 사 의 결 서
개회일자 : . . .
개회장소 :
1. 항고인의 표시
소 속	계 급(직 급)	군 번(순 번)	성 명	비 고
2. 항고심사위원회 개최 일시
3. 항고인 및 증인의 출석 여부
4. 항고인의 진술
5. 증거의 요지
6. 정상참작의 경우 그 인정 요지
7. 의결방법
8. 의결내용 및 결론 끝.

(이 면 1)

(부 대 / 기 관 명)

제         호                                                 의결   20   .     .     .

항고심사의결기록

항고심사권자

비 행 건 명 :

항고인 성명 :

수        신 : 항고심사권자

직 위	계 급(직 급)	성 명	서 명
위 원 장
위 원
위 원

본 사건을 심의함에 있어 어떠한 정실도 개입됨이 없이 제반법규와 본인의 양심 및 건전한 양식에 따라 엄정히 처리하였음을 서약하며 위와 같이 서명함.

간사                  (서명 또는 인)

(부대/기관명) 항 고 심 사 위 원 회

(이면 2)

1. 항고심사위원회의 의결내용

계 급(직 급)	군 번(순 번)	성 명	원심 징계처분의 종류	결 정	비 고

1. 항고심사권자 조치

(1) 조    치

(2) 일    자

직   위               계   급                성   명               (직   인)