■ 아동복지법 시행규칙 [별지 제12호서식] 현장조사서
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기관명		사례 관리지역
사례번호		사례 담당자
아동 성명		학대행위자 성명
현장조사일시	( 차) 년 월 일 : ~ 년 월 일 :
조사자	상담원	기관명: / 전화번호:
경찰	경찰서: / 전화번호:
관계 공무원	소속: / 전화번호:
조사대상자 및 조사내용	조사 대상	아동과의 관계	성명	조사방법	조사시간	조사장소
아동 본인
학대행위자
그 밖의 관련인
조사 내용
아동정보	성명		주민등록번호
성별		나이	만 세 ( 개월)
주민등록주소	( 전화번호 )
현 거주지	( 전화번호 )
국적	[ ] 내국인	[ ] 외국인(국가명: )	[ ] 파악 안 됨
귀화 여부	[ ] 해당 없음	[ ] 귀화(귀화 전 국가명: )	[ ] 파악 안 됨
교육기관	[ ] 다니지 않음	[ ] 어린이집	[ ] 유치원	[ ] 학원 또는 교습소
[ ] 초등학교 ( )학년	[ ] 중학교 ( )학년	[ ] 고등학교 ( )학년	[ ] 기타( )
교육기관명
국민기초생활 수급권	[ ] 수급권 대상(수급비: 원)	[ ] 비 수급권 대상	[ ] 파악 안 됨
아동 가구 거주 상태	[ ] 자택	[ ] 전세	[ ] 보증금+월세	[ ] 월세
[ ] 영구임대아파트 또는 영구임대주택	[ ] 복지시설	[ ] 무상
[ ] 기타( )	[ ] 파악 안 됨
아동 가구 소득 수준	[ ] 50만원 미만	[ ] 50-100만원	[ ] 100-150만원	[ ] 150-200만원	[ ] 200-250만원
[ ] 250-300만원	[ ] 300만원 이상	[ ] 파악 안 됨
가족 유형	[ ] 친부모가정	[ ] 편부가정(사별, 이혼, 가출, 별거)	[ ] 편모가정(사별, 이혼, 가출, 별거)
[ ] 미혼부모가정	[ ] 재혼가정	[ ] 친인척 보호	[ ] 동거(사실혼포함)
[ ] 위탁가정	[ ] 입양가정	[ ] 시설보호	[ ] 소년소녀가정
[ ] 기타( )	[ ] 파악 안 됨
가족관계	성명	성별	나이	관계	동거 여부	직업/학교
친권자	[ ] 친부모 [ ] 친부 [ ] 친모 [ ] 양부모 [ ] 양부 [ ] 양모 [ ] 친권자 없음(후견인: , [ ] 후견인 없음)
다문화가족여부	[ ] 일반 [ ] 다문화(다문화 국가명: ) [ ] 북한이탈주민 [ ] 파악 안 됨
특성
보호조치이력
주요 서비스 이용기관
그 밖의 사항
학대행위자 정보	성명		주민등록번호
성별		나이	만 세
주민등록주소	( 전화번호 )
현 거주지	( 전화번호 )
아동과의관계	[ ] 친부	[ ] 친모	[ ] 계부	[ ] 계모	[ ] 양부	[ ] 양모
[ ] 친조부	[ ] 친조모	[ ] 외조부	[ ] 외조모	[ ] 위탁부	[ ] 위탁모
[ ] 친인척	[ ] 형제자매	[ ] 부모의 동거인	[ ] 유치원교사, 교직원
[ ] 교원	[ ] 학원강사	[ ] 보육교직원	[ ] 아동복지시설 종사자
[ ] 청소년 관련 시설 종사자	[ ] 그 밖의 시설 종사자	[ ] 이웃
[ ] 낯선 사람	[ ] 기타( )	[ ] 파악 안 됨
아동과 동거 여부	[ ] 동거	[ ] 비동거	[ ] 파악 안 됨
국적	[ ] 내국인	[ ] 외국인(국가명: )	[ ] 파악 안 됨
귀화 여부	[ ] 해당 없음	[ ] 귀화(귀화 전 국가명: )	[ ] 파악 안 됨
최종 학력	[ ] 무학	[ ] 초등 중퇴	[ ] 초등 졸업	[ ] 중등 중퇴	[ ] 중등 졸업	[ ] 고등 중퇴
[ ] 고등 졸업	[ ] 대학 중퇴	[ ] 대학 졸업	[ ] 대학원 이상	[ ] 파악 안 됨
직업 유형	[ ] 관리자	[ ] 전문가	[ ] 기술공 및 준전문가	[ ] 사무 종사자
[ ] 서비스 및 판매 종사자	[ ] 농림어업 숙련 종사자
[ ] 기능원 및 관련 기능 종사자	[ ] 장치ㆍ기계 조작 및 조립 종사자
[ ] 단순노무 종사자	[ ] 군인	[ ] 파악 안 됨
거주 상태	[ ] 자택	[ ] 전세	[ ] 보증금+월세	[ ] 월세	[ ] 영구임대아파트 또는 영구임대주택
[ ] 복지시설	[ ] 무상	[ ] 기타( )	[ ] 파악 안 됨
소득	[ ] 50만원 미만	[ ] 50-100만원	[ ] 100-150만원	[ ] 150-200만원
[ ] 200-250만원	[ ] 250-300만원	[ ] 300만원 이상	[ ] 파악 안 됨
국민기초생활 수급권	[ ] 수급권 대상(수급비: 원)	[ ] 비 수급권 대상	[ ] 파악 안 됨
특성
주요 서비스 이용기관
그 밖의 사항
사례판정 및 학대유형	사례 판정일	년 월 일
사례 판정	[ ] 아동학대 사례	[ ] 잠재위험 사례	[ ] 일반 사례	[ ] 조사 진행 중 사례
학대 유형	[ ] 신체학대	[ ] 정서학대	[ ] 성학대	[ ] 방임
신체학대	행위	[ ] 세게 흔듬	[ ] 신체부위 묶음	[ ] 벽에 부딛힘	[ ] 아동 던짐
[ ] 조름 또는 비틈	[ ] 꼬집음 또는 물어뜯음
[ ] 아동에게 물건 던짐	[ ] 손발로 때림	[ ] 도구로 때림
[ ] 흉기로 찌름	[ ] 화상 입힘	[ ] 기타( )
결과	[ ] 외상 없음	[ ] 찢김	[ ] 멍듦	[ ] 부종
[ ] 골절	[ ] 삠	[ ] 화상	[ ] 고막 파열
[ ] 시력 손상	[ ] 복부 출혈	[ ] 두개골 골절	[ ] 경뇌막혈종
[ ] 뇌손상	[ ] 호흡곤란 또는 기절	[ ] 장애
[ ] 사망	[ ] 기타( )
발생 빈도		발생 장소
정서학대	행위	[ ] 소리 지름	[ ] 무시 또는 모욕	[ ] 무관심	[ ] 언어적 폭력
[ ] 공포분위기 조성	[ ] 가정폭력 노출	[ ] 내쫓거나 집 밖에 세워둠
[ ] 아동에 대한 비현실적인 기대 또는 강요
[ ] 잠재우지 않음	[ ] 기타( )
발생 빈도		발생 장소
사례판정 및 학대유형	성학대	행위	[ ] 아동 신체 관찰	[ ] 성관계장면노출	[ ] 나체 및 성기 노출
[ ] 자위행위 노출 또는 강요	[ ] 신체 추행	[ ] 구강 추행
[ ] 성기 추행	[ ] 항문 추행	[ ] 드라이 성교	[ ] 구강 성교
[ ] 항문 성교	[ ] 성기 삽입	[ ] 음란물 노출	[ ] 성매매
[ ] 기타( )
결과	[ ] 외상 없음	[ ] 신체적 통증	[ ] 구강 상처 혹은 이상
[ ] 항문 상처 혹은 이상	[ ] 성기 상처 혹은 이상
[ ] 성병(성기질환)	[ ] 처녀막 파열	[ ] 임신
[ ] 기타( )
발생 빈도		발생 장소
방임	행위	[ ] 물리적 방임	[ ] 의료적 방임	[ ] 교육적 방임
[ ] 가출아동 찾지 않음	[ ] 출생신고 하지 않음
[ ] 유기	[ ] 기타( )
발생 빈도		발생 장소
학대 발생 빈도	[ ] 거의 매일	[ ] 2-3일에 한 번	[ ] 1주일에 한 번	[ ] 2주일에 한 번
[ ] 1개월에 한 번	[ ] 2-3개월에 한 번	[ ] 6개월에 한 번	[ ] 1년에 한 번
[ ] 일회성
학대 발생 장소	[ ] 가정 내	[ ] 친척집	[ ] 이웃집	[ ] 어린이집
[ ] 유치원	[ ] 학교	[ ] 학원	[ ] 병원
[ ] 아동복지시설	[ ] 기타 복지시설	[ ] 집근처 또는 길가
[ ] 기타( )	[ ] 파악 안 됨
최초 학대 발생 시기	[ ] ( ) (주, 개월, 년) 전
응급조치 여부	[ ] 해당없음	[ ] 응급의료조치(의료기관명: )	[ ] 긴급격리조치(장소: )
조사자 소견
소속: 직급(직위): 성명: (인)