[별지 제12호의3서식] <개정 2010.9.17>
□ 재발급		산소치료 처방전
수 진 자	건강보험증번호									성 명
	주민(외국인)등록번호									전화번호		자 택:
												휴대전화:
진료과목					상 병 명					상병코드
산 소 처 방 지 시 사 항
1일에			안정시 운동시 취침시					L/분 L/분 L/분					시간 시간 시간
동맥혈 가스검사 결과			□ 산소분압( PaO₂)이 55mmHg 이하 □ 산소포화도( SaO₂)가 88% 이하
			□ 산소분압( PaO₂)이 56-59mmHg □ 산소포화도( SaO₂)가 89%							□ 적혈구 증가증(헤마토크리트〉55%) □ 울혈성 심부전을 시사하는 말초부종 □ 폐동맥고혈압
호흡기장애인 여 부			□ 1급 , □ 2급 ※ 호흡기장애인 1, 2급의 경우 별도의 검사 없이 처방전 발급 가능함.
처방전 사용기간			교부일로부터 ( ) 일간				산소치료 처방기간				. . . 〜 . . . 까지
년 월 일 요양기관 명칭: 요양기관 기호: 담당 의사: (서명 또는 날인) 면허번호 제 호 전문과목: 전문의 자격번호:
주 1. 처방전 발급비용은 진찰료에 포함되어 별도 부담하지 않습니다. 2. 의사의 처방 및 지시에 따라 사용해 주십시오. 3. 처방전은 반드시 내과ㆍ결핵과ㆍ흉부외과의 전문의가 발행하여야 합니다. 다만, 소아의 경우에는 소아청소년과 전문의가 발행할 수 있습니다. 4. 교부일 이내에 환자가 처방전을 분실한 경우 “재발급”에 ☑ 표시한 후 재발행하면 됩니다. 5. 주민(외국인)등록번호란에 외국인의 경우 외국인등록번호, 재외국민은 국내거소신고번호를 적습니다. 6. 가정산소치료서비스 제공기관별로 산소발생기 종류, 서비스 내용, 서비스 가격 등에 차이가 있으므로 국민건강보험공단 홈페이지(www.nhic.or.kr)에서 그 내용을 확인하시고 이용하십시오.
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))