■ 국민건강보험법 시행규칙 [별지 제12호의3서식] <개정 2011.6.16>
산소치료 처방전
□ 재발급
수진자		건강보험증 번호				성명
		주민(외국인)등록번호			전화번호 (자택) (휴대폰)
진료과목
상병		상병명			상병코드
산소처방 지시사항 (1일에)	안정시	L/분				시간
	운동시	L/분				시간
	취침시	L/분				시간
동맥혈 가스검사 결과		□ 산소분압(PaO2)이 56mmHg 미만 □ 산소포화도(SaO2)가 88% 이하
		□ 산소분압(PaO2)이 56~59mmHg □ 산소포화도(SaO2)가 89%				□ 적혈구 증가증(헤마토크리트 55% 초과) □ 울혈성 심부전을 시사하는 말초부종 □ 폐동맥고혈압
호흡기장애인 여부		□ 1급 □ 2급 (※ 호흡기장애인 1, 2급의 경우 별도의 검사 없이 처방전 발급(1년 이내) 가능함)
처방전 사용기간		교부일로부터 ( )일간
산소치료 처방기간		. . . ∼ . . . 까지
년 월 일
요양기관 명칭
요양기관 기호
담당의사			(서명 또는 인)	면허번호			제 호
전문과목				전문의 자격번호
유의사항
1. 처방전 발급비용은 진찰료에 포함되어 별도 부담하지 않습니다. 2. 의사의 처방 및 지시에 따라 사용해 주십시오. 3. 처방전은 반드시 내과ㆍ결핵과ㆍ흉부외과의 전문의가 발행하여야 합니다. 다만, 소아의 경우에는 소아청소년 전문의가 발행할 수 있습니다. 4. 처방기간은 6개월 이내입니다.(단, 호흡기장애 1, 2급의 경우에는 1년 이내) 5. 교부일 이내에 환자가 처방전을 분실한 경우 “재발급”에 ☑ 표시한 후 재발행하면 됩니다. 6. 주민(외국인)등록번호란에 외국인의 경우 외국인 등록번호, 재외국민은 국내거소신고번호를 적습니다. 7. 가정산소치료서비스 제공업소별로 산소발생기 종류, 서비스 내용, 서비스 가격 등에 차이가 있으므로 국민건강보험공단 홈페이지 (www.nhic.or.kr)에서 그 내용을 확인하시고 이용하십시오.
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))