[별지 제12호의6서식] <신설 2002.4.12, 2004.3.30, 2006.3.17>												(앞쪽)
전자화폐결제명세서 년 기( 월 ~ 일)
①상호					②성명			③사업자등록번호
④사업장소재지					⑤업태종목			⑥가맹점번호
⑦일련번호	⑧전자화폐발행회사			⑨구매자			⑩결제일자	⑪전자결제금액	⑫결제처리번호		⑬기타 (구매자의 전자우편)
합계
			210㎜×297㎜(신문용지 54g/㎡(재활용품))

(뒤쪽)

작성요령

이 명세서는 아래 작성요령에 따라 한글과 아라비아숫자로 기재합니다.

①~⑥ : 전자화폐결제명세서를 제출하는 사업자의 인적사항을 기재합니다.

⑦ : 일련번호를 기재합니다.

⑧ : 전자화폐를 발행한 회사의 이름을 기재합니다.

⑨ : 재화나 용역을 구매한 구매자의 이름을 기재합니다.

⑩ : 구매자가 결제한 일자를 기재합니다.

⑪ : 구매자가 결제한 전자화폐의 결제금액을 기재합니다.

⑫ : 결제처리번호를 기재합니다.

⑬ : 구매자의 전자우편주소 등 기타사항을 기재합니다.