〔별지 제120호 서식〕

통신제한조치 집행조서

피의자 피의자에 대한 죄명 피의사건에 관하여 통신제한조치를 집행하고 이 조서를 작성함.

1. 통신제한조치의 종류

종류

2. 통신제한조치의 대상과 범위

대상과 범위

3. 통신제한조치의 기간

기간

4. 집행위탁 여부

집행위탁 여부

5. 집행경위

집행경위

6. 통신제한조치로 취득한 결과의 요지

결과의 요지

20   .     .     .

○ ○ 경 찰 서

사법경찰관               □

사법경찰리               □