〔별지 제121호 서식〕

○○○○경찰서

제 0000-00000 호

.   .   .

수 신 : ◯◯지방검찰청장 ( 검사 : ◯◯◯ )

제 목 : 통신제한조치 집행결과보고

아래 사람에 대한 ◯◯◯◯◯◯◯ 피의사건에 관하여 아래와 같이 통신제한조치를 집행하고 그 수사/내사한 결과를 다음과 같이 보고합니다.

인적

사항

성  명

주 민 등 록 번 호

직        업

주  거

통 신 제 한 조 치 의  종 류

통 신 제 한 조 치 의

대 상 과  범 위

통 신 제 한 조 치 의  기 간

피의/내사 사실

< 처 리 내 용 >

		○○○○경찰서
			사법경찰관	◯◯	(인)