〔별지 제123호 서식〕

○○○○경찰서

제 0000-00000 호

.   .   .

수 신 : ◯◯◯ 귀하

제 목 : 통신제한조치 집행사실 통지

당서 사건번호 제 0000-000000 호 사건과 관련하여 아래와 같은 내용의 통신제한조치를 집행하였으므로 「통신비밀보호법」 제9조의2제2항의 규정에 따라 이를 통지합니다.

허  가  서  번  호

통 신 제 한 조 치  집 행 기 관

전 기 통 신 의 가 입 자

( 우 편 물 검 열 의  대 상 자 )

통 신 제 한 조 치 의

대   상   과     범   위

통  신  제  한  조  치  의

종  류  와   기  간

		○○○○경찰서
			사법경찰관	◯◯	(인)