[별지 제123호서식] <개정 2009.11.27>

○○자동차운전전문학원

우     주소                         /전화(          ) / 전송(          ) 담당자

문서번호

수신    ○ ○ 지방경찰청장

참조    ○ ○ 과장

제목    학감ㆍ부학감 (선임ㆍ해임) 통지서

「도로교통법 시행규칙」 제117조제1항에 따라 다음과 같이 학감ㆍ부학감을 (선임ㆍ해임)하였으므로 승인을 요청합니다.

성명

연령

주민등록

번호

주소

교통

학원

경력

선임

일자

해임

일자

해임사유

비고

붙 임: 구비서류(선임의 경우에 한정한다)

1. 근무경력사실증명서 1부

2. 주민등록표 등본 (1부. 선임하고자 하는 사람이 「전자정부법」 제21조제1항에 따른 행정정보의 공동이용에 동의하는 경우에는 제외한다)  끝.

년     월     일

○○자동차운전전문학원 설립ㆍ운영자	인

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]