〔별지 제125호 서식〕

○○○○경찰서

제 0000-00000 호

.   .   .

수 신 : ◯◯지방검찰청장 ( 검사 : ◯◯◯ )

제 목 : 통신제한조치집행사실 통지유예 승인신청

피의자 ◯◯◯외 ◯명에 대한 ◯◯◯◯◯◯◯◯◯ 사건에 관하여 아래와 같이 실시한 통신제한조치 집행사실의 통지를 유예하려 하니 승인하여 주시기 바랍니다.

인적

사항

성         명

주 민 등 록 번 호

직        업

주         거

사    건    번    호

통 신 제 한 조 치 의

종   류   및   방   법

통 신 제 한 조 치 의

대   상   과   범   위

통 신 제 한 조 치 의

기 간 및 집 행 장 소

통 신 제 한 조 치 의

목                적

통 신 제 한 조 치 를  집 행 한

사 건 의  처 리 일 자  및  결 과

처 리 결 과 를  통 보 받 은  일 자

통 지 를  유 예 하 고 자  하 는

사                  유

		○○○○경찰서
			사법경찰관	◯◯	(인)