■ 도로교통법 시행규칙 [별지 제127호서식] <개정 2010.12.31>
[ ]강사	자격증 재발급 신청서
[ ]기능검정원
접수번호	접수일자	처리기간 1개월
신청인	성명(한자)	주민등록번호
주소
전자우편주소	전화번호	휴대전화번호
자격증	자격종별	자격증 번호	발급일자
재발급 내용	접수일자	접수번호	재발급 사유
「도로교통법 시행규칙」 제121조제1항에 따라 자격증의 재발급을 신청합니다.
년 월 일
신청인 (서명 또는 인)
도로교통공단 귀하
영수필증 첨 부 란		담당	실장	장장
구비서류	신청인 제출서류	수수료
5,000원
1. 자격증(헐어 못쓰게 된 경우에 한정합니다.) 2. 증명사진(3.0Cm×4.0Cm) 2매 3. 주민등록증 (사본 1부, 분실한 경우에 한정합니다.)
본인은 이 신청에 따른 업무처리와 관련하여 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당자가 위의 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. 신청인 (서명 또는 인)
210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]