■ 도로교통법 시행규칙 [별지 제128호서식] <개정 2010.12.31>
[ ]강사	자격증 기재사항 변경 신청서
[ ]기능검정원
접수번호	접수일자	처리기간 1개월
신청인	성명(한자)	주민등록번호
주소
전자우편주소	전화번호	휴대전화번호
자격증	자격종별	자격증 번호	발급일자
변경내용	성명	한 글	한 자	주민 등록 번호
주소
자격내용
변경내용
「도로교통법 시행규칙」 제121조제2항에 따라 자격증 기재사항의 변경을 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
도로교통공단 귀하
	담당	실장	장장
구비서류	신청인 제출서류	담당자 확인사항 (부동의하는 경우 신청인이 직접 제출하여야 하는 서류입니다)	수수료
업음
1. 자격증 2. 변경내용을 입증할 수 있는 서류	주민등록증 (사본 1부)
본인은 이 신청에 따른 업무처리와 관련하여 「전자정부법」 제36조 제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당자가 위의 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. 신청인 (서명 또는 인)
210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)