〔별지 제128호 서식〕

○○○○경찰서

제 0000-00000 호

.   .   .

수 신 : ◯◯지방검찰청장

제 목 : 통신사실확인자료 제공요청 허가신청(사전)

◯◯◯◯◯◯◯◯◯ 피의사건 관련, 다음 사람에 대하여 아래와 같은 내용의 통신사실확인자료제공을 요청할 수 있는 허가서의 발부를 청구하여 주시기 바랍니다.

인적

사항

성        명

주 민 등 록 번 호

직            업

주        거

전  기  통  신  사  업  자

요      청      사      유

해 당 가 입 자 와 의

연 관 성

필 요 한  자 료 의  범 위

재 청 구 의  취 지  및  이 유

		○○○○경찰서
			사법경찰관	◯◯	(인)