〔별지 제129호 서식〕

통신사실 확인자료제공요청 허가신청부

진 행 번 호
사 건 번 호
신 청 자 관 직 , 성 명
대상자		성 명 주 민 등 록 번 호 주 거 직 업
종 류
죄 명
대 상 및 범 위
긴 급 으 로 자 료 를 제 공 받 은 일 시
연 장 기 간			부터 까지		부터 까지		부터 까지
신청 및 발 부 일시	구 분		허 가	기간연장 (안보목적)	허 가	기간연장 (안보목적)	허 가	기간연장 (안보목적)
	신 청
	발 부
	검 사 불 청 구
	판 사 기 각
	기 각
	재 신 청
	발 부
	검 사 불 청 구
	판 사 기 각
	기 각
수령 및 반환	수 령 연 월 일
	수 령 자 의 관 직 성 명 ․ 날 인
	검 찰 반 환 연 월 일
통 지
비 고