[별지 제13호 서식]

보   건  복  지  부

고       발       장

1. 제  목 :

2. 피고발인

○ 성  명

○ 주  소

○ 근무처

3. 고발건명 :

4. 고발사실

붙임서류 : 고발사실을 증명할 수 있는 서류

200  .    .   .

고발인 ○ ○ ○

○ ○ 지 방 경 찰 청(검 찰 청) 귀 중