■ 노인복지법 시행규칙 [별지 제13호서식] <개정 2011.4.15>
노인주거복지시설 설치신고서
접수번호			접수일						처리기간		7일
신고인		성명(대표자)						법인명
		주소						전화번호
		명칭						시설의 종류
복지시설		운영형태(노인복지주택만 기재) [ ]분양형 [ ]임대형 [ ]혼합형
		소재지
		시설의 장	성명					주민등록번호
		입소정원 명			사업개시예정일
		직원	총인원 명		자격보유자 명			비고
		예산	수입액 천원		지출액 천원			비고
「노인복지법」 제33조제2항 및 같은 법 시행규칙 제16조에 따라 위와 같이 신고합니다.
년 월 일
신고인(담당자)							(서명 또는 인)
특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
신고인(대표자) 제출서류	1. 설치하려는 자가 법인인 경우에는 법인의 정관 1부 2. 위치도ㆍ평면도 및 설비구조내역서 각 1부 3. 입소보증금ㆍ이용료 그 밖에 입소자의 비용부담 관계서류 1부 4. 사업계획서(제공되는 서비스의 내용과 입소자로부터 입소비용의 전부를 수납하여 운영하려는 양로시설, 노인공동생활가정 및 노인복지주택의 경우에는 의료기관과의 연계에 관한 사항을 포함합니다) 1부 5. 시설을 설치할 토지 및 건물의 소유권을 증명할 수 있는 서류(입소자로부터 입소비용의 전부를 수납하여 운영하려는 양로시설 및 노인공동생활가정의 경우에는 사용권을 증명할 수 있는 서류로 갈음할 수 있으며, 행정정보의 공동이용을 통하여 소유권 또는 사용권에 대한 정보를 확인할 수 있는 경우에는 그 확인으로 첨부서류를 갈음합니다) 각 1부									수수료 없음
담당공무원 확인사항	1. 법인 등기사항증명서(법인인 경우만 해당합니다) 2. 건물등기부 등본 3. 토지등기부 등본
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡]