[별지 제13호 서식]

기         관         명

문서번호                                                 200   .      .      .

수신  국가보훈처장                                       발신

참조  복지증진국장

제목  대간첩작전보상대책지원금지급대상자(상이자)발생 통지서

1. 상이자 인적사항

성 명		생년월일		대상구분	군인.예비군 경찰.민간인
주 소
상이당시 소 속		상 이 년월일
상이부위		치 료 예상기간
치 료 병원명		병 원 소재지

2. 상이경위 (6하원칙에 의거 상세히)

첨부  관련참고서류 1부.  끝.