[별지 제13호 서식]

기입하지 말 것

접수일	무기계약 및 기간제 근로자 퇴직금 청구서			처리기간
. . .				14일
부서명		성명	(서명)
생년월일		전화번호
현주소
퇴직금수령 금융기관	은행명 : (계좌번호 : )
총 근무기간	20 년 월 일부터 20 년 월 현재까지	금번 퇴직금정산 요망기간	20 년 월 일부터 20 년 월 일까지 (총 : 년 월 일)
종전 퇴직금 정산기간
일급금액 또는 월급금액 (퇴직당시)	원	퇴직금 청구사유	□ 퇴직( ) □ 중간정산
평균임금	원(퇴직 전 3개월 임금 : 원, 원, 원)
퇴직금액	원
20 년 월 일 국립환경과학원장 귀하