[별지 제13호서식]

부  담  금  반  환  내  역

납부자 번 호	업 체 명 (주소,대표자,전화)	납부 품목 /수량	납부금액	납부일 (반환결정일)	반환금액	반 환 사 유	비고

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]