[별지 제13호 서식]                                                                            [자동차보험]

비용산정 목록표
의료기관	기 호				작성자	(인)
	명 칭
					확인자	(인)
	T E L
코드 구분	진료 구분	코드		분류(신청)명	비용 (단가)		적용(신청)일

주 1) 코드 구분은 해당 코드를 기재

- A: 수가, B: 신의료기술등 급여 결정신청건(행위), C: 신의료기술등 급여 결정신청건(치료재료)

2) 진료구분은 해당 구분자를 기재

- 1: 의과, 2: 치과, 9: 한방

3) 「자동차보험진료수가에 관한 기준」 별표2의 항목 중 비용이 정해지지 않은 진료항목의 경우 규격(단위)당 단가를 원미만을 4사5입하여 기재

210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))