〔별지 제13호 서식〕

시신 및 소지금품 인수서

□ 인 수 자

성 명	인수자	주 민 등 록 번 호	주민등록번호
직 업	직업	연 락 처	연락처
주 거	주거
사망자와의 관계	관계
※ 주의 : 인수자가 구청장․시장․읍․면장인 경우에는 직명만 기재

다음과 같이 시신과 소지금품을 인수하였음을 확인합니다.

0000.00.00.

인 수 자  :  인수자  □

□ 인수 일시․장소

0000.00.00. 00:00

□ 시    신

성 명	변사자			주 민 등 록 번 호	주민등록번호
성 별	남․여	연 령	연령세	국 적	국적
등 록 기 준 지	등록기준지
주 거	주거

□ 소지금품

품 명	수 량	비 고
품명	수량	비고

소속관서장 귀하