■ 부패행위 신고사무 운영지침 [별지 제13호서식]
신 고 사 항 확 인 서
접 수 번 호			제 20 - 호	접 수 일 자
신 고 자 인적사항	성 명			주민등록번호
	주 소			직업(근무처)
				전 화 번 호
피신고자 인적사항	성 명
	소 속			직위 (직급)
				전 화 번 호
신고 경위 또는 이유
신고자와 피신고자의 관계
신고사항의 구체적 내용 (부패행위 내용)
확보한 참고 및 증거서류
타기관에 진정 등 여부
신분공개 동의여부		위원회 처리과정			조사기관 처리과정
		동의( ) / 부동의( )			동의( ) / 부동의( )
기 타
작성일 20 년 월 일 신 고 자 □ 국민권익위원회 담당자 □
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]