[별지 제13호서식]

서식번호						약제비 명세서 약국용
사업구분		☐ 산재보험 요양급여비용 ☐ 후유증상관리비용
산재근로자		성 명								처방전 발행 의료기관						산재보험의료 기관지정코드
		주민등록번호														의료기관명칭
		재해일자														대표자
상병명							상병분류기호			처방전교부일자			처방전교부번호				사용기간			조제투약일					투약일수			비 고
																									일
구 분							약가(I)	조제료등(II)		조 제 투 약 내 역
1. 약 제 비	①내복 일분 ②외용 일분 ③주사료 일분 ④약국관리료, 기본조제기술료, 복약지도료						원원원	원원원		약품코드		약품명			조제구분			단가			1일투약량			총투약일수			금액(원)
										처 방 내 역
										약품코드		약 품 명						1회투약량			1일투여횟수			총투약일수				비 고
	⑤소 계(①～④)							원
	⑥의약품관리료							원
2. 소 계							원		원	특정내역
3. 청 구 액							원
										※ 심사내역	항	목		조정 금액				Ⅰ.Ⅱ			항		목			조정 금액	Ⅰ.Ⅱ
										일련번호				※전체조정 계

(210mm×297mm, 신문용지 54g/㎡)