[별지 제13호서식]

(앞쪽)

장애인취업알선지원금지급신청서																처리기간
																15일
1. 기관개요
① 기 관 명						② 대표자					③ 주민등록번호
④ 소 재 지		□□□-□□□									⑤ 사업자등록번호
⑥ F A X											⑦ 법인등록번호
⑧ 홈페이지									⑨ 무료직업소개사업 신고필증발급번호
연 락 처		⑩ 전 화		사업주 : ( ) - 담당자 : ( ) -
		⑪ 휴대전화		사업주 : ( ) - 담당자 : ( ) -
		⑫ E - mail		사업주 : 담당자 :
2. 장애인 취업알선 실적
⑬ 취업알선 인원 : 경증 명, 중증 명
3. 장애인취업알선지원금 지급신청 내역
⑭ 성 명	⑮ 주민등록 번 호		장애유형 ․ 등급				사업장명			최초고용일			상시근로월수		지원금지급신청액
지급희망은행					은행 지점
					계좌명의인 (취업알선기관장)									계좌번호
「사업주 및 장애인 등에 대한융자․지원규정」 제54조제1항의 규정에 따라 위와 같이 장애인취업알선 지원금 지급을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 한국장애인고용공단 ○ ○ 지사장 귀하
※ 구비서류																		수수료
																		없 음
1. 관련법에 따른 무료직업소개사업 신고필증 사본 1부
2. 장애인 취업알선을 증명할 수 있는 서류 1부 3. 관련법령에 의해 장애인을 증명할 수 있는 서류 사본 1부 4. 재직증명서, 근로계약서 사본, 임금대장 사본 등 근로자임을 입증할 수 있는 서류 1부.

210㎜×297㎜(일반용지 60ｇ/㎡(재활용품)

※ 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.                                     (뒤쪽)

신 청 인 (취업알선기관)													처 리 기 관
													한국장애인고용공단 지사
				신청서 작성					송 부 (제출)								접 수
																	신청서류 검토
																	취업알선실적 확인
							통 지										지원결정
																	(지사장)
※ 기재요령 1. ①~⑫란은 취업알선기관의 해당사항을 기재합니다. 2. ⑬~란은 취업장애인의 해당 사항을 기재합니다.
※ 유의(참고)사항 1. 장애인취업알선지원금은 취업알선기관장(사업장) 또는 법인명의의 은행 계좌번호에 한하여 지급이 가능합니다.