〔별지 제13호 서식〕

정기검사 면제 신청서							처 리 기 간
							20일
신청인	① 사 업 장 명
	② 소 재 지			(전화번호)
	③ 대 표 자
면제신청대상품	④ 품 명				⑤ 규 격(용량)
	⑥ 형 식 번 호 (기 호)				⑦ 설치장소 및 설 치 일 자
	⑧ 정 기 검 사 일		최 초		⑨ 합 격 번 호 (정기검사)
			최 근
	자 체 검 사 기 록	구 분		검 사 년 월 일	지 정 검 사 기 관 명 및 검 사 자	검 사 결 과
				(별	첨)
산업안전보건법 제34조제4항 및 유해․위험한 기계․기구 및 설비 등의 검사 규정 제49조의 규정에 의하여 위 자체검사 대상품에 대한 정기검사 면제를 신청합니다. 년 월 일 신청인 (인) (검사기관의 장) 귀하
첨부서류 : 1. 최종(최근)자체검사 기록 1부. 2. 지정검사기관의 검사자격등에 관한 증빙서류 1부.

321-19011	210×297(㎜)

’92. 9. 14. 승인	보통용지 54g/㎡

〔이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.〕

(뒷 면)

신 청 인				처 리 기 관
				한 국 산 업 안 전 공 단
	신청서작성				→	접 수
	↑					↓
						서류검토
						↓
						확 인
						↓
						결 재
						↓
						검사필증부착 또는 결 과 통 지