(별지 제13호 서식)

지식재산권 침해물품 통관보류등 요청서(Ⅰ)
□ 상표권 □ 저작권등 □ 품종보호권 □ 지리적표시권등 □ 특허권 □ 디자인권
수출입등신고번호 또는 B/L 번호		수출입자등 (사업자등록번호)
품 명		규 격
신고(과세)가격(￦)		수 량
권리명(상표등)		등 록 번 호
요 청 인	권리자와의 관계
	업체명 또는 성명
	사업자등록번호 또는 생년월일
	주 소
	전화(FAX) 번호		E-MAIL
요 청 사 유
참 고 사 항
동시요청 타세관
상기 물품을 「관세법」 제235조제3항에 따라 통관보류 또는 유치를 요청합니다. 년 월 일 요청인 (인) 세 관 장 귀하
□ 첨부서류 1. 담보제공서(제공된 담보를 법원의 판결에 따라 수출입자등이 입은 손해의 배상에 사용하여도 좋다는 내용의 각서 첨부) 단, 권리자 명의의 것에 한함 2. 침해물품임을 증빙할 수 있는 자료(사진, 도면, 제조시방서, 샘플 등)

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]