[별지 제13호서식]

현장대리인 선임계

□ 현장대리인(안전관리책임자) 선임 및 경력․재직증명

사 업 명
사업현장
현 장 대리인	자 격 구 분
	자격(면허)번호
	주 소
	주민등록번호
	성 명		한글			한자
경력사항	근무기간			직위 (직급)	근무부서		담당업무
	부터	까지
근무연한					용 도

상기인을 0000.00.00일자로 계약한 ○○ 조림사업에 현장대리인(안전관리책임자)으로 선임하여 본인에게 부여된 현장내의 책임을 대행하게 하고자 하며, 상기인의 경력이 위와 같으며 재직 중임을 증명합니다.

0000년 00월 00일

위 계약자 및 확인자

주  소 :

상  호 :

대표자 :	□