〔별지 제130호 서식〕

○○○○경찰서

제 0000-00000 호

.   .   .

수 신 :

제 목 : 긴급통신사실확인자료 제공요청

다음 사람에 대하여 「통신비밀보호법」 제13조 제2항 단서의 규정에 따라 아래와 같이 긴급으로 통신사실확인자료제공을 요청하니 협조하여 주시기 바랍니다.

성           명

주 민 등 록 번 호

주           거

직          업

요  청  사  유

해 당 가 입 자 와 의

연 관 성

필 요 한  자 료 의  범 위

미 리  허 가 를  받 지  못 한

사 유

		○○○○경찰서
			사법경찰관	◯◯	(인)