〔별지 제133호 서식〕

○○○○경찰서

제 0000-00000 호

.   .   .

수 신 : ◯◯◯ 귀하

제 목 : 통신사실확인자료 제공요청

다음 사람에 대하여 아래와 같이 통신사실확인자료제공을 요청하니 협조하여 주시기 바랍니다.

성           명

주 민 등 록 번 호

주           거

직          업

요  청  사  유

해 당  가 입 자 와 의

연 관 성

필 요 한  자 료 의  범 위

붙임 : 허가서 1부

		○○○○경찰서
			사법경찰관	◯◯	(인)