〔별지 제135호 서식〕

통신사실 확인자료제공요청 집행조서

피의자       에 대한      피의사건에 관하여 통신사실확인자료제공요청의 집행을 하고 이 조서를 작성함

1. 허가서 번호

2. 집행기관

3. 전기통신가입자

4. 통신사실확인자료제공요청 대상과 종류

5. 통신사실확인자료제공요청으로 취득한 결과의 요지 : 별첨

20   .     .     .

○ ○ 경 찰 서

사법경찰관               □

사법경찰리               □