〔별지 제136호 서식〕

○○○○경찰서

제 0000-00000 호

.   .   .

수 신 : ◯◯지방검찰청장 ( 검사 : ◯◯◯ )

제 목 : 통신사실확인자료 제공요청 집행결과보고

◯◯◯◯◯◯◯◯ 피의사건 관련, 다음 사람에 대하여 아래와 같이 통신사실 확인자료제공 요청을 집행하고 그 수사/내사한 결과를 다음과 같이 보고합니다.

인적

사항

성  명

주 민 등 록 번 호

직        업

주  거

통 신 사 실 확 인 자 료

제 공 요 청 의  종 류

통 신 사 실 확 인 자 료

제 공 요 청 의 대 상 과 범 위

피의/내사 사실 요지

< 처 리 내 용 >

		○○○○경찰서
			사법경찰관	◯◯	(인)