〔별지 제137호 서식〕

○○○○경찰서

제 0000-00000 호

.   .   .

수 신 : ◯◯◯ 귀하

제 목 : 통신사실확인자료 제공요청 중지통지

다음 사람에 대하여 아래에 같이 요청한 통신사실확인자료는 그 제공이 필요없게 되어 통지하니 조치하여 주시기 바랍니다.

인 적

사 항

성        명

주 민 등 록 번 호

통 신 사 실 확 인 자 료

제 공 요 청  허 가 법 원

통 신 사 실 확 인 자 료

제 공 요 청 의  종 류

통 신 사 실 확 인 자 료

제 공 요 청  허 가  연 월 일

통 신 사 실 확 인 자 료

제 공 요 청  허 가 서  번 호

< 비  고 >

		○○○○경찰서
			사법경찰관	◯◯	(인)