〔별지 제139호 서식〕

○○○○경찰서

제 0000-00000 호

20   .    .    .

수 신 :  귀하

제 목 : 통신사실확인자료제공요청 집행사실통지

당서 제 0000-000000 호 사건과 관련하여 아래와 같이 통신사실확인자료제공요청을 집행하였으므로 ｢통신비밀보호법｣ 제13조의3 제1항의 규정에 의하여 이를 통지합니다.

허 가 서 번 호

허가서번호

통 신 사 실 확 인 자 료

제 공 요 청 집 행 기 관

집행기관

전 기 통 신 가 입 자

가입자

통 신 사 실 확 인 자 료

제 공 요 청 의  대 상 과  종 류

대상

통 신 사 실 확 인 자 료

제 공 요 청 의  범 위

범위

			○○○○경찰서
					사법경찰관		◯◯	(인)
사건담당자									휴대폰번호