[별지 제14호 서식]                                   〔제3절.1.나  관련〕

발행번호

국가유공자확인원

처리기간

즉시

국가

유공자

대상구분

보훈번호

참전구분

국가유공자

성      명

주민등록번호

최초등록일자

주    소

신청인

국가유공자

와의관계

성 명

주민등록번호

주    소

용      도

제출처

「국가유공자등 예우 및 지원에 관한 법률」제4조 규정의 적용대상자임을 확인하여 주시기 바랍니다.

20   년     월     일

신청인 성명         (서명 또는 날인)

지방보훈청장

귀하

보훈지청장

위 사실을 확인합니다.

수수료

없  음

20   년    월   일

지방보훈청장 보훈지청장	직인

※ 이 확인원은「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률」제22조에 의한 교육보호 및 제29조에

의한 취업보호 용도로는 사용할 수 없습니다.

우          주소                            전화            전송

담당부서명         과장         주무        담당자          전자우편