[별지 제14호서식] <개정 1999.5.19>
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기관명
문서번호:
수신: 법무부장관 발신기관장 [인]
참조:
제목: 국적취득 보고 입양촉진및절차에관한특례법 제17조제2항 및 동법시행규칙 제16조의 규정에 의하여 국외입양된 자의 국적취득을 아래와 같이 보고합니다.
아동성명	본적	성별	생년월일	양부모 국적	국적취득 연월일
	주소
첨부: 국적취득사실을 증명하는 서류 1부. 끝.
31314-08011민 95.12.19 개정			210mm×297mm (신문용지 54g/㎡)