■ 4․16세월호참사 피해구제 및 지원 등을 위한 특별법 시행령 [별지 제14호서식]
배상금등 재심의 신청서
※ 색상이 어두운 난은 신청인이 적지 않습니다
접수번호:	접수일:	처리기간:	30일
승선자 (희생자 또는 구조된 승선자) * 해당되는 경우 작성합니다	성명:	생년월일:
주소:
신청인 (신청인대표자)	성명:	생년월일:
주소:
승선자와의 관계 : 의	전화번호 : 휴대전화번호 :
※ 신청인이 2명 이상이면 「4ㆍ16세월호참사 피해구제 및 지원 등을 위한 특별법 시행령」 별지 제1호서식의 별지 서식을 이용하여 적습니다.
신청사유
「4ㆍ16세월호참사 피해구제 및 지원 등을 위한 특별법」 제14조 및 같은 법 시행령 제14조에 따라 4ㆍ16세월호참사 배상 및 보상 심의위원회의 결정(결정번호 제 호, 년 월 일자)에 대하여 재심의를 신청합니다.
				년 월 일
	신청인		(서명 또는 인)
	대리인		(서명 또는 인)
4․16세월호참사 배상 및 보상 심의위원회	귀중
첨부서류	재심의 신청 사유를 증명할 수 있는 자료 1부
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]