■ 해사안전법 시행규칙 [별지 제14호서식]
선박 안전관리체제 인증심사 신청서
※ 색상이 어두운 란은 신청인이 적지 않습니다.
접수번호		접수일		처리기간	14일
신청인	사업장 명칭		대표자 성명
주소
전화		팩스		안전관리회사 식별번호
심사종류	최초인증심사 □	갱신인증심사 □	중간인증심사 □	임시인증심사 □
심사사유	※임시인증심사를 신청하는 경우에만 기재합니다.
선박상세	선명		선종		항행구역
선박번호 (선급번호)		IMO 번호		총톤수
선박안전관리증서 유효일		심사 희망일
심사를 받고자 하는 장소		대리점 연락처
「해사안전법」 제47조제1항 및 같은 법 시행규칙 제34조에 따라 위와 같이 선박에 대한 안전관리체제 인증심사를 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
	(전화번호 : )
지방해양항만청장 또는 정부대행기관의 장	귀하
첨부서류	1. 최초인증심사를 신청하는 경우 안전관리적합증서 사본 1부 2. 갱신인증심사 또는 중간인증심사를 신청하는 경우 가. 안전관리적합증서 사본 1부 나. 선박안전관리증서 사본 1부 3. 임시인증심사를 신청하는 경우 가. 새로운 종류의 선박을 추가하는 경우: 새로 추가된 선박을 반영한 임시안전관리적합증서 사본 1부 나. 같은 종류의 선박을 도입하는 경우: 기존의 안전관리적합증서 사본 1부	○ 지방해양항만청장의 경우: 별표 12 ○ 정부대행기관의 경우: 정부대행기관이 정하는 수수료
처리절차
신청서 작성	□	접 수	□	심사계획 수립	□	심사실시	□	결 재	□	증서발급	□	교 부
신청인	지방해양항만청 또는 정부대행기관	지방해양항만청 또는 정부대행기관	지방해양항만청 또는 정부대행기관	지방해양항만청 또는 정부대행기관	지방해양항만청 또는 정부대행기관	지방해양항만청 또는 정부대행기관
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]