[별지 제14호서식]
(기 관 명) 제 호 년 월 일 수신 지방검찰청 발신 제목 압수·수색·검증영장신청 특별사법경찰관 □ 다음 사람에 대한 피의사건에 관하여 아래와 같이 압수·수색·검증하려하니 년 월 일까지 유효한 압수·수색·검증영장의 발부를 청구하여 주시기 바랍니다.
피의자	성 명
	주민등록번호		( 세)
	직 업
	주 거
변호인
압수할 물건
수색·검증할 장소, 신체 또는 물건
범죄사실 및 압수·수색·검증을 필요로 하는 사유			별지와 같음
7일을 넘는 유효기간을 필요로 하는 취지와 사유
둘 이상의 영장을 신청하는 취지와 사유
일출 전 또는 일몰 후 집행을 필요로 하는 취지와 사유
신체검사를 받을 자의 성별, 건강상태
○○지방검찰청 제 호 수신 지방법원 년 월 일 제목 압수·수색·검증영장청구 위와 같이 압수·수색·검증영장신청이 있는바, 그 사유가 상당하다고 인정되므로 동 영장의 발부를 청구합니다. ○○지방검찰청 검사 □
기각취지 및 이유
210㎜×297㎜ 일반용지 75g/㎡(재활용품)