■ 국민건강보험법 시행규칙 [별지 제14호서식]
요양기관 현황신고서
※ 유의사항 및 작성방법은 뒤쪽을 참고하시기 바라며, 바탕색이 어두운 난은 신고인이 적지 않습니다.	(앞쪽)
지역코드		접수번호		접수일		처리기간	즉시
[ 일 반 현 황 ]
①요양기관	요양기관 기호	※표시과목( )	사업자등록번호 또는 고유번호
명칭	개설 신고(허가)일	개설신고(허가)번호	종류
주소	연락처 (전화) (팩스)
②개설자(대표자)	성명	주민등록번호	면허번호
전문의 자격 종류	전문의 자격번호	연락처 (집) (휴대전화)
주소	전자우편주소
③요양급여비용 수령 금융기관	금융기관명	계좌번호	예금주	④청구S/W업체명
⑤설립 구분	01국립	03공립	04학교법인	05특수법인	06종교법인	07사회복지법인	08사단법인	09재단법인	10회사법인	11의료법인	12개인	13군병원	14기타
▣ 요양기관 종류란에는 요양기관의 해당 종류기호를 적습니다. [종류기호] 01 종합병원 02 병원 03 의원 04 치과병원 05 치과의원 06 조산원 07 보건기관 28 요양병원 92 한방병원 93 한의원 ▣ 입원환자 간호관리료 등급, 입원환자 식대 및 중환자실 관련 현황통보서 등은 보건복지부장관이 고시하는 바에 따라 별도로 제출합니다.
[ 시 설 현 황 ]
구 분	신고 (허가) 총병상	입 원 병 실 (신고ㆍ허가 사항)	특 수 진 료 실 등
계	일반입원실	정신과폐쇄	중환자실	격리병실	무균 치료실	외국인 전용	계	분만실	신생아실	수술실	회복실	응급실	인 공 신장실	물 리 치료실	강 내 치료실	방사선 옥 소	낮 병동
상급	일반	상급	일반	성인소아	신생아	음압공조	음압기계	비음압
병 실
병 상
기 타	조 혈 모 세 포 처 치 실 (유□ ㆍ 무□)	혈 액 은 행 (유□ ㆍ 무□)	임 상 검 사 실 (유□ ㆍ 무□)	모 자 동 실 (유□ ㆍ 무□)
▣ 「의료법 시행규칙」 별표 3 또는 보건복지부장관이 별도로 정하는 시설규격에 적합하여야 합니다. ▣ 격리실은 전염성 환자, 면역이 억제된 환자, 화상환자 등을 수용할 수 있는 시설을 말합니다. ▣ 신고(허가) 총병상에 특수진료실 등이 포함된 경우 ‘비고’란에 별도 내용을 기록합니다. ▣ 입원병실의 병실, 병상 수에는 특수진료실의 병실, 병상 수가 포함되지 않도록 구분하여 기록합니다.	비고
[ 운 영 현 황 ]
1. 의약분업 예외지역기관 ( ) 2. 응급의료기관 ( ) 3. 공동이용기관 ( ) 4. 개방병원 ( ) 5. 가정간호 실시기관 ( ) 6. 인공와우기관 ( ) 7. 사회복지시설 촉탁의 및 협약기관(장기요양기관 제외) ( ) 8. DRG기관 ( ) 9. 장기이식 의료기관 ( ) 10. 외국인근로자 등 소외계층 의료서비스 지원사업기관 ( )
▣ 신청대상 번호란 ( )에 ∨ 표시로 구분함. 첨부서류는 아래의 1∼10번에 해당하는 서류를 첨부하여야 합니다. 1.의약분업 예외지역 개설 확인증 사본 2.응급의료기관 지정서 사본 3.공동이용계약서 사본 4.개방병원이용계약서 사본 5.가정간호 전담부서 운영 관련 사본 6.인공와우기관 인력(시술경험자), 시설 및 장비 현황 사본 7.촉탁의 및 협약사회복지시설 계약 관련 서류 사본 8.질병군 진료 요양기관 지정신청서 9.장기이식 의료기관 지정서 사본 10.외국인근로자등 소외계층 의료서비스 지원사업기관 인증서 사본
[ 인 원 현 황 ] 총 명 (정신보건전문요원 제외)
01	의사	계	명	04	조산사	명	13	치위생사	명
일반의	명	05	간호사	계	명	14	의무기록사	명
인턴	명	간호사	명	15	동위원소취급자(일반)	명
레지던트	명	가정전문간호사	명	16	동위원소취급자(특수)	명
전문의	명	보건전문간호사	명	17	방사선취급감독자	명
(조혈모세포 이식 담당 의사)	명	마취전문간호사	명	18	영양사	명
02	치과의사	계	명	정신전문간호사	명	19	조리사	명
일반의	명	06	간호조무사	명	20	사회복지사	명
인턴	명	07	약사	계	명	21	조혈모세포 이식 담당자	명
레지던트	명	약사	명
전문의	명	한약사	명
03	한의사	계	명	08	임상병리사	명
일반의	명	09	방사선사	명	25	정신보건 전문요원	계	명
인턴	명	10	물리치료사	명	정신보건 간호사	명
레지던트	명	11	작업치료사	명	정신보건 임상심리사	명
전문의	명	12	치과기공사	명	정신보건 사회복지사	명
「국민건강보험법 시행규칙」 제12조제1항에 따라 위와 같이 요양기관 현황을 신고합니다.
년 월 일
개설자(대표자)	(서명 또는 인)
건강보험심사평가원 원장 귀하
첨부서류	의료기관 개설신고증(개설허가증) 사본 1부, 사업자등록증 사본 1부, 통장 사본 1부 ※ 보건소ㆍ보건의료원ㆍ보건지소 및 보건진료소의 경우는 제외합니다.
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]

(뒤쪽)
[ 진 료 과 목 현 황 ] 총 과목																											요양기관명
코드	진료과목		전문의		레지 던트	계	코드	진료과목	전문의		레지 던트	계	코드		진료과목	전문의		레지 던트	계	코드	진료과목		전문의	레지 던트	계		코드	진료과목	전문의		전문 수련의	계
01	내 과		ⓐ			명	11	소아청소년과	ⓐ			명	21		재 활 의 학 과				명	50	구 강 악 안 면 외 과				명		80	한 방 내 과				명
									ⓑ
			ⓑ
									ⓒ
02	신 경 과					명	12	안 과				명	22		핵 의 학 과				명	51	치 과 보 철 과				명		81	한 방 부 인 과				명
03	정 신 건 강 의 학 과				ⓐ	명	13	이 비 인 후 과				명	23		가 정 의 학 과				명	52	치 과 교 정 과				명		82	한 방 소 아 과				명
					ⓑ
04	외 과					명	14	피 부 과				명	24		응 급 의 학 과				명	53	소 아 치 과				명		83	한 방 안 ㆍ 이 비 인 후 ㆍ 피 부 과				명
05	정 형 외 과					명	15	비 뇨 기 과				명	25		직 업 환 경 의 학 과				명	54	치 주 과				명		84	한 방 신 경 정 신 과			ⓐ	명
																															ⓑ
06	신 경 외 과					명	16	영 상 의 학 과				명	26		예 방 의 학 과				명	55	치 과 보 존 과				명		85	침 구 과				명
07	흉 부 외 과					명	17	방사선종양학과				명								56	구 강 내 과				명		86	한 방 재 활 의 학 과				명
08	성 형 외 과					명	18	병 리 과				명								57	구 강 악 안 면 방 사 선 과				명		87	사 상 체 질 과				명
09	마취통증의학과					명	19	진단검사의학과				명								58	구 강 병 리 과				명							명
10	산 부 인 과					명	20	결 핵 과				명								59	예 방 치 과				명
▣ 진료과목 표기는 해당 과목 코드에 ○표 하고, 진료과목별 인원 현황은 전문의 및 레지던트, 전문수련의 자격 종류에 따른 인원만 기록합니다. ▣ 정신건강의학과 레지던트는 1-4년차로 구분 (ⓐ1-2년차, ⓑ3-4년차)하여 기록하고, 한방신경정신과의 전문수련의는 1-3년차로 구분(ⓐ1-2년차, ⓑ3년차)하여 기록합니다. ▣ 내과전문의는 감염내과전문의를 구분(ⓐ총인원, ⓑ감염내과전문의)하여 기록하고, 소아청소년과 전문의는 감염소아과, 내분비 전공으로 구분(ⓐ 총인원, ⓑ감염소아청소년과전문의, ⓒ내분비학전공)하여 기록, 내과 및 소아청소년과의 계는 ⓑ와 ⓒ를 제외하고 기록합니다.
의료인 등 인원 현황 총________명
면허종류				성명			주민등록번호			면허번호				자격종류			자격번호					입사일				근무형태				비고
▣ 현황에 적는 인력은 의사, 한의사, 치과의사, 약사(한약사), 물리치료사, 작업치료사, 사회복지사, 전문간호사, 정신보건 전문요원, 동위원소 취급자(일반, 특수)로 한정합니다. 다만, 요양병원의 경우 의무기록사, 방사선사, 임상병리사를 포함하여 제출합니다. ▣ 근무형태란에는 상근, 비상근, 기타를 구분하여 기록하며 비상근, 기타의 경우 1일 근무시간 및 근무일자(또는 근무요일)를 기록합니다. ▣ 인턴, 레지던트는 비고란에 "인턴", "레지던트"로 기록하고, 한방의 경우 일반수련의, 전문수련의는 비고란에 "일반", "전문"으로 기록(자격종류란에 "레지던트" 또는 "전문수련의"의 전공과목 기록)합니다. ▣ "비고" 에는 동통재활분야 등 해당 교육을 이수한 경우에는 "○○○해당교육 이수"라고 기록합니다.
첨부서류		면허증, 자격증, 교육이수증, 세부 전문의 자격증 사본 1부 다만, 새로 면허 및 자격을 받은 사람만 제출하되, 사회복지사, 전문간호사, 정신보건 전문요원, 세부 전문의 자격증과 동위원소 취급자(일반, 특수), 의무기록사, 임상병리사, 방사선사의 면허증은 모두 제출합니다.