(별지 제14호 서식)	한방 입원
서 식 번 호	Ｇ	Ｉ	Ｏ	12	의료급여비용명세서	의 료 급 여 기 관
보장기관	기 호		기 호
명 칭
등록번호		종 별		보훈 등		명 칭
세 대 주 성 명		보장시설 및 노숙인시설 기호
수 진 자 성 명			-
상 병 명	한방상병 분류기호	진료과목	상해외인	특정기호	면허 종류	면허 번호	당월진료개시일	당월진료일수 (투약일수 포함)	진료확인번호	진료결과
최초입원개시일
	.	.						일
	.							일
								일
처 방 명
입 원 일 수		일
구 분	기본진료 약제(Ⅰ)	진료행위 (Ⅱ)	분 류	단가	1일투여량 또는 실시횟수	총투여일수 또는 실시횟수	금 액	면허 종류	면허 번호
1. 진찰료 (외래관리료 포함)	①초진 회	원	야간,공휴 회
②재진 회	원	야간,공휴 회
③기타	원
2. 입원료	①일반 일	원
②내과질환자, 정신질환자, 만8세미만의 소아 일	원
③집중치료 일	원
④식대	원
⑤안치료	원
3. 투약료	①내복약 일분	원
②처방․조제․복약지도료 일분		원
4.시술 및 처치료	①침술 회		원
②구술 회		원
③부항술 회		원
④처치료 회		원
⑤기타 회		원
5. 검사료	①양도락검사 회		원
②맥전도검사 회		원
③경락기능검사 회		원
④기타 회		원
U. 의료급여 100분의 100본인부담	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원
A. 100분의100미만 본인부담1	①의약품	원	원
②치료재료	원	원
③진료행위	원	원
B. 100분의100미만 본인부담2	①의약품	원	원
②치료재료	원	원
③진료행위	원	원
V. 보훈 등 100분의100 본인부담	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원	특정내역
W. 비급여	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원
보훈 등 100분의100본인부담금총액	원	※ 심 사 내 역	구분	코드	조정금액	Ⅰ.Ⅱ	구분	코드	조정금액	Ⅰ.Ⅱ
비 급 여 총 액	원
11. 소 계	원	원
12. 가 산 율	%	원
13 .의 료 급 여 비 용 총 액 1	원
14. 본 인 일 부 부 담 금	원
15. 장 애 인 의 료 비	원
16. 대 지 급 금	원
17. 청 구 액	원
			감Ⅰ				감Ⅰ
18. 의료급여비용총액2, 진료비총액	원
			감Ⅱ				감Ⅱ
19. 보 훈 청 구 액	원
			증Ⅰ				증Ⅰ
20. 의료급여 100분의100본인부담금총액	원
21. 보 훈 본 인 일 부 부 담 금	원
22. 100분의100미만 총액	원				증Ⅱ				증Ⅱ
23. 100분의100미만 본인일부부담금	원
24. 100분의100미만 청구액	원
25. 100분의100미만 보훈청구액	원
일련번호		※ 심사조정		계			계
190mm×320mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))
* 종별구분 - 1: 1종수급권자, 2: 2종수급권자, 4: 행려, 6: 2종장애인 2차의료급여 8: 2종장애인 1차 의료급여, N: 노숙인 1종
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