■ 국민안전처 의무경찰 관리 규칙[별지 제14호서식]

행 정 기 관 명

수신자

(경유)

제 목  의무경찰 입원진료 의뢰

1. 의무경찰에 대하여 입원진료를 의뢰하오니 조치하여 주시기 바랍니다.

가. 인적사항

소 속	계 급 (기수)	성 명	생년월일	혈액형	비 고

나. 발병개요.  끝.

발신명	의직인

기안자  (직위/직급) 서명

검토자  (직위/직급)서명

결재권자  (직위/직급)서명

협조자

시행

처리과명-연도별일련번호(시행일)

접수

처리과명-연도별일련번호(접수일)

우

도로명주소

/

홈페이지 주소

전화번호(  )

팩스번호(  )

/

공무원의 전자우편주소

/

공개구분

210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]