[별지 제14호 서식]

저탄소 농축산물 인증 갱신신청서				처리기간
				60일
단체명 (브랜드명)		조직원 수 (참여농가수)
신청인 (대표자 성명)		생년월일 (사업자등록번호)
거주지 주소	(전화번호(휴대폰) : )
농장 소재지
품목(품종)		재배면적	ha
연간생산량(중량)	kg/ton	농식품 국가인증 획득여부 *획득 인증에 O표	친환경(유기농, 무농약) / GAP / 지리적표시 / 기타
기존 인증번호		기존 인증품목 인증 유효기간
재배환경변화	□ 재배환경 변화 없음 □ 재배환경 일부 변화( )
｢저탄소 농축산물 인증제 운영규정｣ 제17조에 따라 상기 품목에 대하여 저탄소 농축산물 인증을 갱신하고자 합니다. 20 년 월 일 신청인 (서명 또는 날인) 인증기관장 귀하
<구비서류> 1. 저탄소 농축산물 생산 현황 보고서(인증기관의 장이 지정하는 서식에 따름) 2. 재배환경이 변화하지 않았음을 입증할 수 있는 근거자료 3. 사업자등록증(법인일 경우) 4. 농식품 국가인증서
개인정보 활용 및 제공 동의서
1. 인증 업무 처리의 목적으로 상기 신청인의 정보와 신청내용을 인증 유효기간 동안 수집ㆍ이용함에 동의합니다. 2. 인증 농축산물의 유통활성화를 목적으로 인증을 받은 자의 정보와 인증 내용을 농림축산식품부 및 인증기관의 홈페이지, 홍보물에 공개하는 데 동의합니다. 신청인 : (서명 또는 인)